お問合せ内容 お貸出をお申し込みのお客様には事前にお電話もしくはweb会議にてヒアリングをさせていただきます。 貸し出しを希望 購入・見積もりを希望 製品カタログの送付を希望 お客様や友人ご家族への提案を検討中 東京本社リスニングサロン/東北オフィスでの試聴予約 販売代理店を紹介して欲しい 修理故障に関するお問合せ ご購入された製品に関して(ご記入欄に詳しくお願いします) その他 法人/個人 法人 個人 お客様名 法人の場合は法人名、個人の場合はお名前をご記入ください お名前 (例) 山田 太郎 フリガナ (例) ヤマダ タロウ Email 有効なメールアドレスを入力してください。 (例) foo@text_example.com 電話番号 半角数字 (例)012-345-6789 住所 〒 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 ビル・建物名 番地、必要に応じ建物名までご記入ください。 comuoonを知ったきっかけ 弊社のホームページ テレビ ラジオ 新聞 雑誌 SNS/youtube 設置されているのを見て 知人・comuoon利用者紹介 講演 オンラインセミナー 展示会・イベント その他 聞こえの状況について 聞こえにくいと感じ始めたのはいつ頃ですか? 半年以内 1年前 5年以上前 生まれつき その他 上記でその他を選ばれた方 聞こえにくいと感じ始めた時期についてご記入ください。 どのような場面で聞こえにくさを感じますか?(複数選択可 対面での会話 電話での会話 テレビの音 会議や集まり 騒がしい場所 その他(下記欄に具体的に) 聞こえにくさを感じる場面(その他) 聞こえにくさを感じる場面についてご記入ください 現在、補聴器をお使いですか? 片耳で使っている 両耳で使っている 使っていない 聞こえについて、耳鼻科を受診されたことはありますか? はい いいえ comuoon®の主な利用目的をお伺いします comuoon®をどのような目的で使ってみたいですか?(複数選択可) 家族との会話 友人との会話 テレビ視聴 電話での会話 会議 習い事や学習 その他(下記欄にご記入ください) comuoon®の主な利用目的(その他) comuoon®の主な利用目的をご記入ください 主にどなたがお使いになりますか? ご本人様 ご家族の方 ご友人 その他(下記欄にご記入ください) 主にお使いになる方(その他) 主にお使いになる方をご記入ください ご利用予定者様とのコミュニケーションの状況 ご利用予定者様とのコミュニケーションの状況 聴力検査で検査聴力レベルがわかる場合はご提示をお願いします。 補聴器もしくは集音器をご利用になられてますか 補聴器を利用 集音器を利用 いずれも利用していない ご使用の場面や解決したい課題について イメージされているご使用の場面や解決したい課題について、なるべく詳細にお知らせくださいませ。 ご希望に合う機種について 弊社HPなどをご覧いただきご希望に合う機種がございましたら事前にお知らせください SE:[卓上型+有線マイク] connect:[卓上型+無線マイク] mobile:[持ち運べるバッテリタイプ] mobile Lite:[対話に特化した有線&低価格モデル] mobile Lite TV:[テレビ/スマホ/PCの音声に特化した有線&低価格モデル] pocket:[ポータブルリスニングモニター(集音器)] 相談をしたい/お薦めを知りたい その他・通信欄 その他ご記入欄 ご連絡事項など必要によりご記入ください。 注意事項 貸し出し期間は原則1週間とさせていただきます。貸し出し台数には限りがございますので、ご希望に添えない場合もございます。貸し出しに関する詳細は、後日担当者よりご連絡いたします。 個人情報保護方針 <お客様の個人情報のお取り扱いについて> お客様の個人情報はお問い合わせ・ご要望に対する対応、弊社ホームページご利用状況調査の目的の範囲でお取り扱いいたします。 ご入力前には、「個人情報の取扱いについて」をご覧ください。 「送信する」ボタンを押した後「お問い合わせを承りました」画面が表示されない場合は必須項目に記入漏れの可能性がございます。念のためご確認ください。 個人情報保護方針に同意する