会社名 お名前 フリガナ Email 電話番号 ハイフン（-）有りでご記入ください。 ご希望サンプル① 下の空欄をクリック（タップ）してお選びください。 ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰ【ｽﾃｨｯｸ】6g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰAI【ｽﾃｨｯｸ】6g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾌﾟﾗｽ （6g） ｸｯｷﾝｻﾌﾟﾘFe【ｽﾃｨｯｸ】3.4g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰｳｫｰﾀｰ（40g×1袋） サンプル① 数量 下の空欄をクリック（タップ）して、数量をお選びください。 3 7 14 30 ※単位は「本数」または「袋」です ご希望サンプル② ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰ【ｽﾃｨｯｸ】6g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰAI【ｽﾃｨｯｸ】6g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾌﾟﾗｽ （6g） ｸｯｷﾝｻﾌﾟﾘFe【ｽﾃｨｯｸ】3.4g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰｳｫｰﾀｰ（40g×1袋） サンプル② 数量 3 7 14 30 ※単位は「本数」または「袋」です ご希望サンプル③ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰ【ｽﾃｨｯｸ】6g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰAI【ｽﾃｨｯｸ】6g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾌﾟﾗｽ （6g） ｸｯｷﾝｻﾌﾟﾘFe【ｽﾃｨｯｸ】3.4g ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰｳｫｰﾀｰ（40g×1袋） サンプル③ 数量 3 7 14 30 ※単位は「本数」または「袋」です パンフレット・資料① ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾊﾟﾝﾌ：サンファイバーとサンファイバーAIの両方を掲載しています。下の空欄をクリック（タップ）してお選びください。 ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾊﾟﾝﾌ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾌﾟﾗｽﾊﾟﾝﾌ ｸｯｷﾝｻﾌﾟﾘFeﾊﾟﾝﾌ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｳｫｰﾀｰﾊﾟﾝﾌ パンフレット・資料① 数量 1 2 3 7 14 パンフレット・資料② ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾊﾟﾝﾌ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾌﾟﾗｽﾊﾟﾝﾌ ｸｯｷﾝｻﾌﾟﾘFeﾊﾟﾝﾌ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｳｫｰﾀｰﾊﾟﾝﾌ パンフレット・資料② 数量 1 2 3 7 14 パンフレット・資料③ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾊﾟﾝﾌ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｰﾌﾟﾗｽﾊﾟﾝﾌ ｸｯｷﾝｻﾌﾟﾘFeﾊﾟﾝﾌ ｻﾝﾌｧｲﾊﾞｳｫｰﾀｰﾊﾟﾝﾌ パンフレット・資料③ 数量 1 2 3 7 14 ご利用目的、その他ご要望など ※「○○病院様からの依頼」「特養●●様への紹介用」など分かる範囲でご記入ください※規格書や分析表等のご依頼もこちらにご記入下さい 送付先施設・会社名 送付先住所 〒 住所 ビル・建物名 送付先お電話番号 ハイフン(-)無しで入力下さい。 送付先担当者ご氏名 送付先担当者Email もしお分かりでしたらお書き添えください 個人情報保護方針 【個人情報の取扱いについて】 １．目的 商品の発送や当社商品に関するお問い合わせにお答えするために使用させていただきます。 ２．個人情報に関するお問い合わせ support@taiyo-medi.comまでご連絡ください。 その他当社ホームページの個人情報についてはこちらよりご確認ください。 https://www.taiyo-medi.com/policy/ 個人情報の取扱いについて同意をいただければ、下記の「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れてください。 個人情報保護方針に同意する
