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薬局様専用 販促物請求

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■こちらは薬局の方専用のページです。
店内用サンプル・販促物・資料をご希望の方は下記フォームにてお申込み下さい。

  • ※1回のご請求は2種類までとさせていただきます。
    ※サンプル&リーフレット 20セットのお届けとなります。
    ※ページ下部に見本画像が添付されております。











  • ※空箱をご要望の場合は備考欄でお知らせください。(サンファイバー・サンファイバー血糖のみのご用意となります)
    ※上記以上の数量を希望される場合についても備考欄でお知らせ下さい。

  • 例)○○調剤薬局、○○薬局◇◇店

  • 例)薬局長、店長、主任等 ご記入下さい





  • 職種その他の場合はご記入下さい

  • ハイフン(-)無しで入力下さい。

  • 郵便番号は、半角数字でハイフン(-)を入れて入力ください。

     

    都道府県

    住所

    ビル・建物名

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