火災保険ヒアリングシート

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お客さまの情報
短時間社員、アソシエイト社員等を含みます。ただしアルバイト(勤続1年未満)の方はお申し込みができません。
勤務会社

※正社員の退職者の場合は最終勤務会社を選択してください。
勤務先
例）〇〇局、〇〇支店、〇〇店、〇〇センター　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。
上記以外の勤務先
例）JP損保サービス〇〇支店　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。
勤務先郵便番号
〒
例）1020074（数字7桁、ハイフンなし）
氏名（姓）
氏名（名）
氏名フリガナ（姓）
氏名フリガナ（名）

生年月日
郵便番号
〒
例）1020074（数字7桁、ハイフンなし）
都道府県
市区町村
例）千代田区
町名
例）九段南
番地
例）4-7-15
建物名
例）JPR市ヶ谷ビル4階
日中ご連絡がとれる電話番号
例）0312346789、09012345678
メールアドレス

※確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、連絡がつきやすいメールアドレスをご登録ください。
確認用メールアドレス
お見積りプランについてご入力ください。
保険期間
見積希望保険会社
三井住友海上
東京海上日動
損保ジャパン

団体扱（割引適用）は三井住友海上のみとなります。
お見積りプラン
備考欄

(注)団体扱（割引適用）は三井住友海上のご案内になりますが、他の保険会社（東京海上日動、損害保険ジャパン）で最適なプランをご案内することもあります。また、お申し込みの際は、申込書類の他に、建物登記簿謄本等の公的書類のご提出が必要になる場合があります。
お見積り入力フォーム
建物について
地上階数
地下階数
建物の「柱」について
建物の耐火性能（耐火基準）について
建物の所有者について
建物所有の場合
共同所有者氏名
共同所有者続柄
その他の場合の続柄
賃貸の場合　借家人賠償保険（建物オーナーへの賠償）
物件郵便番号（住所と違う場合）
〒
例）1020074（数字7桁、ハイフンなし）
物件都道府県（住所と違う場合）
物件市区町村（住所と違う場合）
例）千代田区九段南
物件番地（住所と違う場合）
例）4-7-15
物件建物名（住所と違う場合）
建物名は必要に応じてご入力ください。例）JPR市ヶ谷ビル4階
建物の建築年月（元号）
建物の建築年月（年月）
例）令和3年5月11日の場合 ⇒ 0305　　平成20年12月の場合 ⇒ 2012
建物の専有面積（㎡）
※建坪数ではなく、㎡を入力ください。
太陽光発電設備
ご希望の補償項目
建物家財
建物の保険金額（万円）
※同等の建物を再取得するために必要な金額（土地代は除く）です。専有面積と建築費単価より算出した保険金額を目安としてご案内する場合もございます。
家財の保険金額（万円）
※全損した場合に、買い替える生活必需品の総額　例）衣類、電化製品、家具などの生活用品の総額
地震保険
地震保険割引について

※建築年割引は昭和56年（1981年）6月1日以降に新築された建物に適用できます。
見積送付先
その他選択の住所
建物の「柱」について
建物の耐火性能（耐火基準）について
建物の所有者について
建物所有の場合
共同所有者氏名
共同所有者続柄
その他の場合の続柄
賃貸の場合　借家人賠償保険（建物オーナーへの賠償）
物件郵便番号（住所と違う場合）
〒
例）1020074（数字7桁、ハイフンなし）
物件都道府県（住所と違う場合）
物件市区町村（住所と違う場合）
例）千代田区九段南
物件番地（住所と違う場合）
例）4-7-15
物件建物名（住所と違う場合）
例）JPR市ヶ谷ビル4階
建物名は必要に応じてご入力ください。
建物の建築年月（元号）
建物の建築年月（年月）
例）令和3年5月11日の場合 ⇒ 0305　　平成20年12月の場合 ⇒ 2012
建物の専有面積（㎡）
※建坪数ではなく、㎡を入力ください。
ご希望の補償項目
建物設備・什器賠償責任
建物の保険金額（万円）
※同等の建物を再取得するために必要な金額（土地代は除く）です。専有面積と建築費単価より算出した保険金額を目安としてご案内する場合もございます。
設備・什器の保険金額（万円）
※全損した場合に、買い替える設備・什器の総額　例）ソファ、机、いす、棚、コピー機等の設備・什器の総額
見積送付先
その他選択の場合の住所
物件情報に関する資料

確認資料
建物登記簿謄本・売買契約書・設計仕様書等に関する資料がございましたら添付ください。

資料の全体が入るよう写真撮影ください。
確認資料

資料の全体が入るよう写真撮影ください。
証券番号、契約番号、証書番号等
現在ご契約の保険証券
保険証券（おもて面）

保険証券（おもて面）の全体が入るよう写真撮影ください。
保険証券（うら面）

保険証券（うら面）の全体が入るよう写真撮影ください。
確認資料

建物登記簿謄本や建築確認資料等がある場合、写真撮影ください。
流入経路

個人情報保護方針

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