JP損保サービス株式会社

自動車保険ヒアリングシート

下記フォーム内の必要項目をご記入いただき送信ください。
【引受保険会社】東京海上日動火災保険株式会社／三井住友海上火災保険株式会社／損害保険ジャパン株式会社

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下記フォームにご入力をお願いします。なお、お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて守られております。
個人情報のお取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。

  • お客さまの情報をご入力ください。

  • 短時間社員、アソシエイト社員等を含みます。ただしアルバイト(勤続1年未満)の方はお申し込みができません。

  • ※正社員の退職者の場合は最終勤務会社を選択してください。

  • 例）〇〇局、〇〇支店、〇〇店、〇〇センター　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。

  • 例）JP損保サービス〇〇支店　※退職者の場合は最終勤務先を入力してください。

  • 〒

    例）1020074（数字7桁、ハイフンなし）

  • 〒

    例）1020074（数字7桁、ハイフンなし）

  • 例）千代田区

  • 例）九段南

  • 例）4-7-15

  • 例）JPR市ヶ谷ビル4階

  • 例）0312346789、09012345678

  • ※確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、連絡がつきやすいメールアドレスをご登録ください。

  • 自動車登録番号（ナンバープレート）をご入力ください。
    • 注）二輪・原付の場合の入力例：1 品川 す 2345

  • 注）二輪・原付の場合の入力例：1 品川 す 2345

  • 満期情報についてご入力ください。

  • ※事故有係数適用期間が不明の場合は、0年をお選びください。事故なしと仮定して試算します。

  • ※事故件数が2件以上の場合は備考欄にご入力ください。

  • ※前項の「加入状況」で「初めて加入（純新規）」を選択した方は「お見積り条件を入力（入力情報を元にお勧めプランでご案内）」をお選びください。

  • 現在ご契約の保険証券

  • ※ご注意ください。
    保険証券・保険契約継続証・更新申込書以外の書類（満期案内ハガキや保証明書など）ではお見積りの作成ができません。保険証券等をアップロードください。

    保険証券（おもて面）の全体が入るよう写真撮影ください。

  • 保険証券（うら面）の全体が入るよう写真撮影ください。

  • 補償内容が3枚目にある場合写真撮影ください。

  • 保険料のお支払方法についてお聞かせください

  • 被保険者（主に運転される方）についてお聞かせください

  • 「本人」以外を選んだ場合は被保険者情報を必ず入力ください

  • 歳

    ※年齢条件は、被保険者（主な運転者）と同居のご家族のうち、最も若い運転者の年齢に合わせて設定する必要がございます。

  • ※「通勤・通学使用」、「業務使用」については、「年間を通じて平均月15日以上ご使用の場合」は選択してください。

  • 保険対象のお車についてお聞かせください

  • 例)カローラフィールダー

  • 例)NZE141G　 ※「E-」,「GH-」,「CBA-」等は省略ください。

  • 例）令和3年5月登録の場合 ⇒ 0305　　平成20年12月登録の場合 ⇒ 2012

  • ※ローンの場合は使用者についてお聞かせください

個人情報保護方針

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